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Beneficiarios:
Persona natural, cuya relación con el Contratante es de cónyuge o conviviente legal, parientes hasta el cuarto grado de consanguinidad y segundo de afinidad, quienes deberán estar declarados como Beneficiarios en el Contrato para recibir el financiamiento de las prestaciones sanitarias a su favor conforme lo descrito en el presente Contrato y Anexos aplicables.

Beneficiarios: Persona natural, cuya relación con el Contratante es de cónyuge o conviviente legal, parientes hasta el cuarto grado de consanguinidad y segundo de afinidad, quienes deberán estar declarados como Beneficiarios en el Contrato para recibir el financiamiento de las prestaciones sanitarias a su favor conforme lo descrito en el presente Contrato y Anexos aplicables.

Capital asegurado:
Capital asegurado equivale a decir límite máximo de responsabilidad de la aseguradora en caso de indemnización.

Carencia:
Período de tiempo de espera, contado desde la suscripción del Contrato o de la inclusión del beneficiario, que el Usuario debe cumplir para recibir financiamiento de una determinada cobertura sanitaria.

Cláusula:
Son las condiciones que establecen la aseguradora y el asegurado y que se reflejan en el contrato de seguro, denominado también póliza. Existen también las condiciones especiales o particulares, que modifican o aclaran las condiciones generales.

Contratante o Titular:
Toda persona natural que celebra el presente Contrato para su beneficio individual y/o el de los Beneficiarios.

Coaseguro:
El coaseguro es un contrato de seguro suscrito por el asegurado y por varios aseguradores que asumen con entera independencia, los unos de otros, la obligación de responder separadamente de la parte del riesgo que les corresponda

Cobertura:
Dentro del contrato de seguro son todos y cada uno de los riesgos que el asegurador se compromete a cubrir y los cuales se encuentran señalados en la póliza. Por ejemplo una persona asegura su casa, las coberturas que le ofrece el asegurado a través de la póliza son contra incendio y robo, en el caso de que ocurra un siniestro el asegurado deberá indemnizarlo de acuerdo con las condiciones de la póliza hasta los montos señalados en éste

Copago:
Es el monto que debe asumir el Usuario, dentro de toda Prestación Sanitaria cubierta luego de aplicar el Deducible conforme lo estipulado en este Contrato y en el Anexo No. 2 Financiamiento / Cobertura de Prestaciones Médicas.

Cuadro cerrado:
Convenio de red de prestadores médicos.

Deducible:
Es el valor económico que dentro de los gastos médicos reconocidos por la empresa corre por cuenta de cada usuario, su monto será establecido en el Anexo No. 2 Financiamiento / Cobertura de Prestaciones Médicas y operará dentro de la vigencia del mismo. El deducible aplicará en los primeros eventos hasta completar el monto total.

Emergencia:
Situación de salud que se presenta repentinamente, requiere inmediato tratamiento o atención y lleva implícito una alta probabilidad de riesgo de pérdida de la vida.

Emergencia Médica:
Toda contingencia de gravedad que afecte a la salud del ser humano con inminente peligro para la conservación de la vida o de la integridad física de la persona, como consecuencia de circunstancias imprevistas e inevitables, independientemente del lugar de su acontecimiento.

Enfermedad Catastrófica:
Es aquella que cumple con las siguientes características a) Que implique un alto riesgo para la vida de la persona; b) Que sea una enfermedad crónica y por lo tanto que su atención no sea emergente y c) Que su tratamiento pueda ser programado o que el valor promedio de su tratamiento mensual sea mayor al determinado en el Acuerdo Ministerial de la Autoridad Sanitaria Nacional.

Enfermedad Congénita:
También denominadas anomalías congénitas, defectos de nacimiento, trastornos congénitos o malformaciones congénitas. Se trata de anomalías estructurales o funcionales, que tienen su origen durante la vida intrauterina y se detectan durante el embarazo, en el parto o en un momento posterior del nacimiento.

Enfermedad Preexistente:
Cualquier enfermedad, patología o condición de salud, que haya sido conocida por la o el Usuario y diagnosticada médicamente con anterioridad a la suscripción del Contrato o a la incorporación de la o el beneficiario.

Enfermedad Rara:
Son aquellas enfermedades potencialmente mortales, o debilitantes a largo plazo, de baja prevalencia y de alta complejidad que afecta a uno por cada diez mil personas, es decir, únicamente a un pequeño porcentaje de la población.

Enfermedad Sobreviniente:
Patología que se detecte posterior a la suscripción del Contrato.

Enfermedades Crónicas:
Son enfermedades de larga duración, de progresión lenta, que tengan una duración mayor a seis meses en promedio, independientemente de si se encuentran bajo tratamiento o no y del número de reagudizaciones en un período de tiempo determinado.

Enfermedades Genéticas:
Las enfermedades genéticas son aquellas que están causadas por cambios en el material genético (ADN).

Enfermedades Hereditarias:
Son las enfermedades genéticas que se transmiten de generación en generación.

Enfermedades Psiquiátricas de Base Orgánica:
Patologías mentales que se determinarán conforme la descripción de los trastornos mentales orgánicos establecidos en el Manual de Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DMS) vigente.

Empresas de seguros:
De acuerdo con la Ley General de Seguros art. 3 en Ecuador son compañías anónimas constituidas en el territorio nacional y las sucursales de empresas extranjeras, establecidas en el país cuyo objeto exclusivo es el negocio de asumir directa o indirectamente o aceptar y ceder riesgos en base a primas.

Empresas de seguros de vida:
Son aquellas que cubren los riesgos de las personas o que garanticen a éstas, dentro o al término de un plazo, un capital o una renta periódica para el asegurado y sus beneficiarios. Las empresas de seguros de vida, tendrán objeto exclusivo y deberán constituirse con capital, administración y contabilidad propias

Exclusiones:
Son las prestaciones sanitarias, condiciones de salud y demás eventos que se encuentran expresamente no financiadas por BMI al amparo del presente Contrato, y se detallan en el Anexo No. 5 Exclusiones.

Fecha de incurrencia:
Es la fecha en que el Afiliado, Usuario, Dependiente, Beneficiario realiza su atención médica.

Financiamiento:
Es el valor económico que cubre BMI respecto del valor total incurrido luego de aplicar el Deducible y las condiciones estipuladas en el Contrato de acuerdo a los montos y límites establecidos, porcentajes de Copago, y número de atenciones para cubrir las prestaciones sanitarias a través del Mecanismo de financiamiento de servicios de salud integral prepagada.

Gasto Administrativo:
Corresponde al costo del proceso operativo asumido por el Usuario, en cada liquidación de gastos médicos.

Honorarios Médicos:
Son los valores que se cubren por las técnicas e intervenciones realizadas por los médicos debidamente calificados durante la hospitalización.

Hospitalización:
Cuidado médico, clínico o quirúrgico, que debido a una enfermedad o accidente debe ser atendido durante un internamiento mayor a 24 horas. La severidad de la enfermedad o condición también debe justificar la necesidad médica de la hospitalización. EI tratamiento que se limita a la sala de emergencia no se considera una hospitalización.

Inspectores de riesgos:
Personas naturales o jurídicas autorizadas por la Superintendencia de Compañías Valores y Seguros, cuya actividad es la de examinar y calificar los riesgos en forma previa a la contratación del seguro y durante la vigencia del contrato.

Interés asegurable:
Requisito que debe concurrir en quien desee la cobertura de determinado riesgo, reflejado en su deseo de que el siniestro no se produzca, ya que a consecuencia de él se originaría un perjuicio para su patrimonio.

Intermediarios de reaseguros:
Son las personas jurídicas autorizadas por la Superintendencia de Compañías Valores y Seguros, cuya única actividad es la de gestionar y colocar reaseguros y retrocesiones para una o varias empresas de seguros o compañías de reaseguros.

Lavado de activos:
Es el mecanismo a través del cual se oculta o disimula la naturaleza o el verdadero origen, ubicación, propiedad o control de dineros provenientes de actividades ilegales, tanto en moneda nacional como extranjera, para introducirlos como legítimos dentro del sistema económico de un país.

Ley Orgánica:
Ley Orgánica que regula a las compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada y a las de seguros que oferten cobertura de seguros de asistencia médica.

Mecanismos de Financiamiento de Servicios de Salud Integral Prepagada:
Procesos administrativos que emplea BMI para brindar el financiamiento de las prestaciones sanitarias contratadas.

Medicamento:
Fármaco prescrito por un profesional de la salud autorizado para hacerlo, que sea pertinente para el tratamiento, que se encuentre registrado en el vademécum farmacéutico utilizado por BMI, tenga registro sanitario ecuatoriano y haya sido adquirido en una farmacia autorizada.

Medicina prepagada:
La medicina prepagada es un servicio que permite a sus afiliados acceder a servicios médicos en el momento en que éstos lo requieran, mediante la contratación de un plan que se contrata anticipadamente ya sea en cuota mensual, trimestral o anual.

Monto Máximo Establecido para el Producto (Monto Máximo por Producto):
Es el valor de cobertura anual por Usuario establecido en el Producto y que constituye el valor económico máximo que podría ser financiado a través de los Mecanismos de financiamiento de servicios de salud integral prepagada a favor del Usuario, que a su vez contendrá los techos de montos por el conjunto de prestaciones contratadas.

Monto Máximo por Conjunto de Prestaciones:
Son los límites y sublímites a ser financiados a través del mecanismo de financiamiento de servicios de salud integral prepagada, para prestaciones sanitarias cubiertas, que puede estar representado en valor económico, porcentaje de financiamiento respecto de ese valor, o número de prestaciones, el cual podrá estar determinado para una o varias prestaciones o condiciones específicas. Dichos límites y sublímites están incluidos en el Monto Máximo Establecido para el Producto, ya que no son valores adicionales. Una vez consumido este monto se restablecerá de forma anual y por cada usuario. No se sumarán entre sí aun cuando estén determinados por diferentes tipos de prestadores de servicios de salud.

Nivel de Prestador:
Es la clasificación que realiza BMI, respecto a la Red de Prestadores de Servicios de Salud Afiliados y según la cual se determina el valor límite de cada procedimiento, que el prestador realice en cada producto contratado.

Nivel de Producto:
Es la denominación asignada por BMI a cada producto, mediante la cual se diferencian Monto Máximo Establecido, Monto Máximo por Conjunto de Prestaciones, el financiamiento de las prestaciones sanitarias, el porcentaje de financiamiento y el factor de conversión del tarifario por procedimiento según el Nivel del Prestador.

Otros Prestadores de Servicios de Salud No Afiliados (Otros Prestadores de Servicios de Salud):
Son los prestadores de servicios de salud no comprendidos en la Red de Prestadores de Servicios de Salud Afiliados, ni en los Prestadores de Servicios de Salud Privados.

Oficial de cumplimiento:
Es el funcionario que forma parte de la alta gerencia, calificado por la Superintendencia de Compañías Valores y Seguros, responsable de verificar la aplicación de la normativa inherente a la prevención de lavado de activos y financiamiento de delitos, ejecutar el programa de cumplimiento tendiente a velar por la observancia e implementación de los procedimientos y controles y buenas prácticas necesarios para la prevención de lavado de activos y financiamiento de delitos.

Peritos de seguros:
Personas naturales o jurídicas conocidos como inspectores de riesgos y ajustadores de siniestros.

Persona con Discapacidad:
Aquella que como consecuencia de una o más deficiencias físicas, mentales, intelectuales o sensoriales, con independencia de la causa que la hubiera originado, ve restringida permanentemente su capacidad biológica, sicológica y asociativa para ejercer una o más actividades esenciales de la vida diaria, en una proporción equivalente al porcentaje de discapacidad, debidamente calificada por la autoridad competente.

Plan:
Documento técnico legal que establece las reglas generales que pueden aplicar al Producto, Contrato y a sus anexos.

Prestación Efectiva:
Todo procedimiento y/o servicio de atención de salud sustentada clínica y documentalmente, que se haya ejecutado a favor de un Usuario por parte de un prestador autorizado por la autoridad competente.

Prestación Sanitaria o Prestación Médica:
Es la actividad o conjunto de actividades destinadas a promover la salud, prevenir la enfermedad, recuperar y rehabilitar el estado de salud de las personas, que son brindadas por profesionales y establecimientos de servicios de salud, habilitados por la autoridad correspondiente, para el efecto, y de libre elección del paciente.

Prestadores de Servicios de Salud Privados No Afiliados (Prestadores de Servicios de Salud Privados):
Son los prestadores de servicios de salud privados, que no tienen relación comercial con BMI, (establecimientos, profesionales, servicios farmacéuticos y de apoyo diagnóstico) a quienes el Usuario puede acudir para recibir la prestación sanitaria en las modalidades abierta o de libre elección.

Prevención Primaria:
Son medidas orientadas a evitar la aparición de una enfermedad o problema de salud, mediante la identificación de los factores causales y los factores predisponentes o condicionantes, que se realizan como parte de una consulta médica y se entenderán contenidas en la tarifa cero.

Producto:
Es el conjunto de los servicios de financiamiento para la atención de salud integral prepagada que estarán a disposición del Contratante y cuyas especificaciones están detalladas en el Contrato y sus anexos respectivos.

Póliza:
La póliza es el instrumento privado, que permite probar que el contrato de seguro se ha suscrito y permite así mismo que, en caso de controversia entre las partes, este instrumento sea exhibido ante los tribunales como prueba de la relación existente entre el asegurado y el asegurador.

Red de Prestadores de Servicios de Salud Afiliados:
Es la red de prestadores de servicios de salud que tengan suscrito un contrato con BMI. Está compuesta por los establecimientos prestadores de servicios de salud, profesionales de la salud, otros profesionales relacionados con la salud, servicios farmacéuticos de apoyo diagnóstico y terapéutico.

Red de Prestadores de Servicios de Salud Afiliados Específicos (Red de Prestadores de Servicios de Salud Afiliados):
Es la red de prestadores de servicios de salud que tengan suscrito un contrato con BMI destinados a ofrecer prestaciones sanitarias específicas de acuerdo al Anexo en las Cobertura de Prestaciones Médicas.

Rescisión:
Es la finalización del contrato en una fecha anterior a la prevista

Servicios Médicos a Domicilio:
Son aquellas prestaciones, que, por su nivel de complejidad, pueden ser aplicadas por profesionales calificados fuera de establecimientos prestadores de servicios de salud.

Siniestralidad:
Conjunto de siniestros producidos durante un periodo de tiempo determinado en una póliza o grupo de ellas. También se puede entender este concepto como la proporción entre los costos de siniestros sobre la prima retenida neta devengada.

Siniestro:
Es la ocurrencia del suceso o acontecimiento, comenzando las obligaciones a cargo de la compañía de seguro; las mismas que pueden ser el pago de una cantidad de dinero, una prestación de servicios, asistencia jurídica, reparación de un daño, etc.

Tarifario por Procedimiento:
Es el instrumento técnico definido por BMI que permite establecer el monto de pago máximo para cada uno de los procedimientos médicos realizados en la atención de salud. Este instrumento permite calcular el valor económico financiado aplicando un factor de conversión al Nivel de Producto y de acuerdo al Nivel del Prestador, dicho valor se paga en función de los porcentajes de financiamientos establecidos en el Anexo de Cobertura de Prestaciones Médicas.

Urgencia Médica:
Es todo estado patológico de rápida instauración y condiciones de salud o patologías derivadas de circunstancias imprevistas o inevitables que no ponen en riesgo inmediato la vida del paciente, pero que generan la necesidad imperiosa de recibir atención de salud.

Usuario:
Para efectos del presente Contrato se podrá usar el término de Usuarios para referirse al Contratante y a los Beneficiarios.

Valor Cubierto:
Monto resultante de haber aplicado el Tarifario del Procedimiento correspondiente al Valor Presentado.

Valor Excedente:
Es el monto económico no financiado por BMI por superar el monto máximo por producto establecido, por conjunto de prestaciones, o por superar el valor del tarifario de procedimiento.

Valor No Financiado o No Cubierto:
Es la suma de los valores presentados por exclusiones y por valor excedente.

Valor Presentado:
Monto total facturado por el prestador de un servicio de salud, por prestación efectiva. Que deberá ser remitido a BMI para otorgar el respectivo financiamiento.